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29/06/2018 - 00h30min

NORMA

Confira novas regras para os planos de saúde

Medidas definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelecem limites para modalidades de copartipação e de franquia

Agência Brasil Sem custo adicional, mudanças incluem 250 procedimentos pelo modelo de coparticipação. Caso de até quatro consultas anuais com médicos generalistas e exames preventivos
Sem custo adicional, mudanças incluem 250 procedimentos pelo modelo de coparticipação. Caso de até quatro consultas anuais com médicos generalistas e exames preventivos

Os usuários de planos de saúde que utilizam os modelos de coparticipação e franquia terão direito a 250 procedimentos sem ter de pagar nada mais por eles. Estão inclusos neste rol quatro consultas por anos com médicos generalistas (pediatra, clínico geral, médico da família, geriatra e ginecologista), além de exames preventivos, de pré-natal e triagem neonatal e tratamentos de doenças crônicas como diálise e quimioterapia.

Mas nem tudo é positivo para o usuário. Os pacientes deverão pagar até 40% no caso de haver cobrança de coparticipação em cima do valor de cada procedimento realizado. Isso significa que, se o paciente fizer um exame que custa R$ 100, a operadora poderá cobrar até R$ 40 dele, além do valor da mensalidade.

As mudanças entrarão em vigor em 180 dias e valerão apenas para os contratos novos. Todas as informações deverão estar detalhadas em contrato e é proibido praticar valores diferenciados por doença - cobrar mais de quem tem câncer, por exemplo, está vetado. 

Essa mudanças estão na Resolução Normativa número 433, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na edição desta quinta-feira, 28, do Diário Oficial da União.

No modelo de coparticipação, o paciente paga por parte de cada procedimento realizado. Já na franquia o usuário paga pelas consultas, exames, internações e outros itens até o valor estabelecido em contrato (por exemplo, R$ 2 mil por ano). Depois desse teto, o plano arca com os custos.

Nas duas modalidades não havia um limite máximo de cobrança estabelecido. A ANS apenas orientava as empresas a não cobrarem mais do que 30%. As novas regras, portanto, acabam permitindo que as operadoras ampliem esse limite, já que o percentual passa a ser de até 40%.

A normativa também estabeleceu limites mensal e anual de exposição financeira do beneficiário. O valor máximo pago pela coparticipação no mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade. No ano, esse montante não pode ser superior à soma das doze mensalidades. Esse limite pode ser acrescido em 50% no caso dos planos coletivos empresariais (se isso estiver previsto em convenção coletiva).

Outra regra é que, no caso dos atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único - não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador. Em Rio Preto, algumas prestadoras não cobravam a consulta de urgência e emergência em alguns casos.

Clique na imagem para ampliar  (Foto: Reprodução)

Crescimento

Em dez anos, a parte que corresponde aos planos de coparticipação e franquia saltou de 22% para 52% do mercado. No Austa Clínicas e Ben Saúde, essas modalidades correspondem a 35% dos contratos, na Unimed são 44% e no HB Saúde representam a maioria deles.

Camila Perez, terapeuta e coach de 40 anos, aprova a isenção de consultas para algumas especialidades e o teto de cobrança mensal. A família paga o plano de coparticipação e "reveza" as idas ao médico e os exames para evitar muito gasto em um período. Grávida de sete meses, ela teve complicações na gestação e o valor dos exames ficou em mais que o dobro de sua mensalidade. Juntos, superaram os R$ 800. "A gente até evita de usar o plano se puder. Não tinha condições de pagar esse valor, parcelei em três vezes. Pago todas as consultas com ginecologista, e é uma por mês."

Em nota enviada ao Diário, a ANS informou que caso os procedimentos realizados ultrapassem o limite mensal, a operadora pode repassar o excedente para o mês seguinte, contudo, também devem observar o limite anual.

Ressalvas

As mudanças anunciadas pela agência federal são vistas com ressalvas pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. "A nova normativa da ANS não atendeu às solicitações e preocupações das entidades de defesa do consumidor", considerou em nota. "Expandiu o limite de 30% para 40% sem base técnica que justifique isso, não abriu consulta pública para discutir com a sociedade os limites de exposição financeira, permitiu cobrança em urgências e emergências e não se preocupou em dispor sobre regras de publicidade para esses planos que deixem claro o seu potencial de endividamento."

Em seu site, a ANS afirmou que a regulamentação foi discutida em várias oportunidades e passou por consulta pública e pesquisa aberta à participação da sociedade. 

Na nota enviada ao Diário, até a edição dessa nova norma as regras para os planos eram genéricas e abertas, não prevendo claramente as condições, os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos financeiros de regulação e a cobrança de coparticipação e franquia podia incidir em qualquer procedimento.

José Carlos de Oliveira, docente do Departamento de Direito Público da Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Unesp, comenta que os planos estão deixando de assumir os riscos. "Era um custo elevadíssimo para o plano e agora está sendo compartilhado com o usuário, mas de forma prejudicial para o consumidor."

O que dizem os planos de saúde de Rio Preto

Em nota, o Austa Clínicas informou que se adequará para cumprir as novas regras no prazo estipulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para esta os planos de coparticipação e franquias, que correspondem a 35% de sua carteira de clientes. 

Também em nota, o Bensaúde informou que os contratos de coparticipação e franquia correspondem a 35% de suas operações e que os planos em comercialização têm tabela fixa definida, o que tornaria impossível atingir com a coparticipação o mesmo valor das mensalidade. "Contudo, na improvável hipótese de se ultrapassar o percentual, acataremos a norma como sempre o fizemos", disse a empresa. O Bensaúde informou que não cobra diversos procedimentos, como quimioterapia e hemodiálise, e que irá analisar o rol dos isentos determinados para a ANS e se adaptará dentro do prazo legal. 

No HB Saúde a coparticipação e a franquia correspondem à maioria dos contratos. A empresa garantiu que vai aderir à resolução.

A Unimed disse que 44% de seus contratos são com algum tipo de coparticipação, pois são ofertados diversos tipos de planos. A empresa afirmou que seguirá as normas da Agência e que os atuais planos serão reestruturados, mas em princípio não haverá mudanças para os clientes antigos. A Unimed destacou ainda que já isenta o usuário de pagar por diversos procedimentos.

Para a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a regulamentação amplia o leque de opções no mercado e propicia segurança jurídica às operadoras e consumidores. A entidade acredita que haverá redução no valor das mensalidades dos planos e que o consumidor se tornará mais participativo porque os usuários que escolherem um plano com franquia anual poderão arcar com os valores dos procedimentos até um limite preestabelecido.

Ou seja: se a franquia for de R$ 2 mil, o paciente paga pelas consultas, exames, terapias e internações até atingir esse valor. "A partir desse limite, os gastos serão cobertos pela operadora, integralmente. E nos planos em regime de coparticipação, o beneficiário paga uma parcela dos gastos", afirmou a FenaSaúde. A Federação recomenda que o usuário analise sua condição financeira e de saúde e avalie se esse é o tipo de contratação mais adequado à sua realidade. 

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abrange) acredita que a norma da ANS é uma modernização imprescindível para o beneficiárioporque amplia e diversifica a oferta de planos de saúde no mercado. "É importante ressaltar que os planos como conhecemos hoje não mudam, continuarão disponíveis, ou seja, na verdade, o que surgem são novas opções, para que o consumidor tenha maior poder de decisão. Tudo isso para que o cliente possa escolher o melhor plano levando em consideração o seu perfil e as suas necessidades", considera. 

Segundo a entidade, os mecanismos financeiros de regulação estimulam a participação e a fiscalização do beneficiário de plano de saúde que passam a participar mais das tomadas de decisões junto aos médicos, laboratórios e hospitais e possibilitam entender mais ativamente a real necessidade de determinados exames e tratamentos. A entidade diz que o Brasil é campeão em número de ressonâncias magnéticas por grupo de habitantes, o que seria um desperdício. 

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